第13回　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）による精神科医療の変化

　島﨑先生：当院は、埼玉県久喜市に位置する精神科病院です。初診患者年間2,900件超、外来患者のべ72,000件超（デイケアを含まない）、入院患者のべ1,800件超を受け入れており、地域の精神科診療の中核を担っています。また、精神科救急病棟（スーパー救急）があり、年間を通して常時診療を行う体制を整えており、急性期の患者さんを積極的に受け入れています。
　また、併設している認知症疾患医療センターでは、地域の保健医療・介護機関と連携を図りながら認知症に関する専門医療相談や鑑別診断などを行っており、地域の認知症疾患対策の拠点となっています。
　さらに、最近は、新たに修正型電気けいれん療法（m-ECT）およびクロザピン導入目的の他医療機関からの入院の受け入れを開始し、より専門的な治療を必要とする患者さんから慢性期の患者さんまで、幅広い患者さんがシームレスな治療を受けられるような体制を構築しています。

　島﨑先生：当院は1988（昭和63）年の設立当初から、当時は珍しかった“長期入院をできるだけさせない方針”で運営してきました。そのため、長期入院の弊害が指摘される精神科医療において、全国でもトップクラスの早期治療・早期退院を実現しています。この早期治療・早期退院を実現するにあたり、スーパー救急のクリニカルパス運用を見直したことがあります。実は、スーパー救急を立ち上げた当初、早期退院をさらに進めようとした結果、その後の短期再入院率が高くなり、さらにデイケアの稼働率が下がってしまうということがありました。早期退院を意識し過ぎたばかりに、準備が不十分のまま退院させてしまっているケースがあったのではないでしょうか。こうしたケースを洗い出し、スタッフとディスカッションしたところ、退院準備のなかでも、訪問看護の導入などが十分に検討されていなかったこと、デイケアへの導入準備が十分でなかったことなどが問題として挙がってきました。そういった問題を解決できるようにパスを見直ました。新しいパスを作成、実践したところ、早期退院は維持したまま、短期再入院率は低下し、デイケアの稼働率も上がりました。
　また、早期退院を実現させるためには、薬物療法の工夫も必要です。退院後の外来通院でも患者さんのアドヒアランスを維持できるように、副作用、なかでも過鎮静を来しにくい薬剤を選択することが重要だと考えています。

　鈴木先生：コロナ禍前（2019〈平成31〉年3月から2020〈令和2〉年2月）とコロナ禍後（2020〈令和2〉年3月から2021〈令和3〉年2月）の1年間を比較しました。その結果、入院患者に関しては、コロナ禍前が1,813名、コロナ禍後で1,803名と、前年の99.4%となりました。同様に、スーパー救急病床は前年の99.1％でした。入院患者さんは、みなさん「早く帰りたい」と思われるようで、平均在院日数は約2日短くなり、病床利用率が98.1%から94.8％へ低下しました。
　外来患者に関しては、コロナ禍の外来患者数と初診患者数は前年の95％程度でした。
　最も変化があったのは、デイケアです。コロナ禍後のデイケア利用者数は、前年の86％程度、重度認知症デイケアは前年の88％、精神科デイケアは87.1％と、どちらも同程度減少していました。やはり、人が集まるところで1日を過ごすことを不安に思い、利用を控えた方が多かったのではないかと推察しています。

　鈴木先生：当院は、地域の精神科医療の中核的役割を担っています。したがって、コロナ禍であっても通常医療を維持することを一番の目標と設定しました。そのためにまず行った対策は、熱があっても入院ができる体制づくりです。幸いなことに、当院は精神科救急病床を多く持つため個室率が高く、熱があってもなくても、入院患者さんは全例、最初の2週間は個室に入室してもらうルールとしました。この個室対応という対策がとれたところが、感染拡大防止に大きく貢献していると考えています。また、当院が指定した患者さんへのPCR検査が迅速に実施できるように、保健所の検査ではなく、外部の検査会社とPCR検査の契約を結んだり、迅速PCR検査機器の導入を早期に行いました。さらに、早い段階から地域の中核的な総合病院と密に連携し、実際にCOVID病棟に見学に行ったり、感染管理認定看護師に当院へ来ていただき、外来の動線や、病棟のイエローゾーンやレッドゾーンの区分けなどについて指導してもらいました。また、それらを反映し、マニュアルを作成しました。

　島田先生：患者さんが治療を継続しやすいように、基本的には単剤で治療すること、また、副作用が少ない薬剤を選択することを重視しています。副作用のなかでも特に避けたいのは、体重増加です。体重増加を来す薬剤は、患者さんから「この薬をやめたい」と言われることが多い印象です。また、当然ながら、良好な有効性を示す薬剤を選択することも重要です。統合失調症は、2回、3回と再発を繰り返してしまうと、予後が悪くなり、難治性となってしまいます。したがって、長期の予後を考慮し、初回から有効性の高い薬剤を選択するようにしています。また、患者さんが管理しやすいように、1日1回の服薬ですむ薬剤が望ましいとも思います。
　これらの観点から、私自身は、統合失調症の薬物療法では、ドパミンパーシャルアゴニストを第一選択とすることが多いです。もしパーシャルアゴニストで効果が不十分だった場合は、SDAへの切り替えを検討します。パーシャルアゴニストからSDAへの切り替えは比較的スムーズにいくことも、最初にパーシャルアゴニストを選択する理由のひとつです。

　島田先生：基本的には、ラツーダはすべての統合失調症患者さんが対象になると考えています。私自身は、現在は他の薬剤では効果が得られなかった患者さんや、忍容性に欠ける薬剤からの切り替えの選択肢として使用することが多いですが、初発の患者さんにも有用性が期待できると考えています。
　また、JEWEL試験の結果、PANSS合計スコアのベースラインからの変化量は、ラツーダ40mg群で投与2週目よりプラセボ群と有意差が認められましたが、実臨床でも同様の印象です。私は、40mg/日で開始し、1週間かそれよりも早い段階で80mg/日まで増量します。忍容性が確認され、効果不十分な場合にのみ増量を検討しますが、数日単位での増量も可能なところは、スーパー救急に適した薬剤なのではないかと考えています。
　また、ラツーダは、ドパミンD₂遮断作用を保ったまま、セロトニン5-HT_2A受容体拮抗作用およびセロトニン5-HT₇受容体拮抗作用と、5-HT_1Aパーシャルアゴニスト作用を併せ持つユニークな薬剤です。セロトニン5-HT₇受容体拮抗作用は認知機能への作用も報告されており、そういった観点からの有用性も期待しています。